Dates:
Nom: Prénoms:
Adresse: Ville:
Tél.: E-mail : N° licence:
Nb de personnes au total:
Nom personne à prévenir en cas d'accident
Tel personne à prévenir en cas d'accident
Important: pour les sorties en Belgique, vous pouvez obtenir la carte européenne de sécurité sociale, elle est gratuite valable un an. Faire la demande auprès de votre caisse assurance maladie.
Préciser votre point de départ,
Le point de rendez-vous se fait boulevard Gambetta. (Métro à proximité) Face à la tour Mercure.sur le parking Match
Détails :
Nom: Prénom: N° licence:
Nom: Prénom: N° licence:
Nom: Prénom: N° licence:
Nom: Prénom: N° licence:
TARIF DES SORTIES : 20 € pour les membres ARM ou FFR ; 25 € pour les autres
Chèque établi au nom de : A. R. M. TOURCOING
Les inscriptions sont fermes à réception du règlement et de ce document complété et signé
Date : Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
Renvoyer le tout à : A.R.M 260 BD GAMBETTA 59200 TOURCOING
DROIT A L'IMAGE
Au cours des randonnées nous effectuons des prises de vues vidéo et/ou photos qui permettent de relater nos activités et sont publiées sur notre site ainsi que dans la presse éventuellement.
Rayer la mention inutile ci-dessous:
Oui j’accepte la diffusion des images où je figure
Non je refuse la diffusion des images où je figure
